Fatura Ünvanı

Fatura Adresi

Sipariş Veren Adı Soyadı

Vergi Dairesi

Vergi No. / T.C. Kimlik No

Kart Sahibinin Adı

Kart Sahibinin Soyadı

Telefon

Faks

Banka Adı

Visa      Master

Kart Numarası

Son Kullanma Tarihi

Güvenlik Numarası

Çekilecek Tutar

Çekim Yapılacak Tarih

Bu belge ile Gürışık Yağlama Cihazları San.ve Tic. A.Ş.'ye yukarıda yazılı detayları yazılı olan kredi kartımla fatura bedelini veya cari bakiyemi tahsil etme yetkisi veriyorum.